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노인장기요양보험제도 및 의료급여 부양의무자제도 관련 독자투고
번 호 : 6425 | 조회수 : 107 | 작성시간 : 2020-12-11 | 글쓴이 : 김권수
장기요양보험제도의 시설 민영화유지여부

가. 문제제기
노인복지시설의 민간부문 공급 의존
장기요양보험제도는 사업 초반 국가의 재정적 부담 등의 현실적인 이유로 국가가 책임지는 장기요양사업이 아닌, 민간시장에 의존하여 경쟁을 통해 인프라를 구축해왔다. 그러나 정부의 목적과는 다르게 쉬운 설치로 영세한 기관이 우후죽순 들어섰고, 그 과정에서의 도덕적해이 등의 문제로 전체적인 서비스의 질이 하향 평준화되어 왔다는 비판이 존재한다. 특히 이번 코로나19 집단감염을 통해 노인 요양병원의 열악한 시설제가 제기되기도 하였다. 문제점에 대해서 일각에서는 민간에 맡겨져서 운영되어 온 요양병원을 국공유화 해야 한다는 주장이 제기되고 있다.
실제로 2019년 5월 2일 국회에서 현재 전체 요양기관 중 85%에 이르는 ‘민간’ 요양기관을 국공유화하는 내용을 담은 ‘노인장기요양보험법 개정안’이 발의된 바 있다. 이에 대해 국회에서 이언주 의원의 주최로 '장기요양기관, 국공유화 정책, 무엇이 문제인가?’에 대해 정책 토론회가 열리기도 하였다. 요양병원의 국공유화에 대한 논쟁은 자유민주주의를 기반으로 한 시장경제원칙을 준수하여야 한다는 우파정당의 이념과 자유민주주의를 기반으로 한 복지국가주의를 실현해야 한다는 좌파정당의 이념대립으로 인하여 오랜 기간 정치권의 논쟁대상이 되어왔고, 현재까지도 사회 곳곳에서 활발한 논의가 지속되고 있다.

나. 의견제시
이에 대해 민영화 유지를 주장하는 입장과 공유화를 주장하는 입장의 논점을 토론형식을 통해 구체적으로 살피고자 한다. 과연 요양병원을 국유화하는 것이 해결책이 될 수 있을까? 시설민영화를 유지하는 것과 시설국유화로 전환하는 것 사이에 어떤 차이점이 있을까? 각 입장의 논점을 토대로 노인장기요양보험제도가 개선해 나아가야 할 방향에 대해 논하고 이에 대한 정책을 제안하고자 한다.

다. 내용
국유화 찬성: 지난 10년간 신설된 장기요양시설은 총 44,238개소로 그 중 절반 이상인 22,760개소(51.4%)가 폐업하였으며, 폐업한 기관 중 행정처분으로 폐쇄된 곳은 110개소에 불과하였다. 이는 그동안 무부분별한 민간시설이 난립되었다가 폐업했다는 것을 의미한다. 그만큼 국가재원이 낭비되었을 것이고, 국가의 보호가 절실했던 누군가가 제대로 된 복지서비스를 받지 못했을 것을 의미한다. 우리나라 노인장기요양기관의 국·공립 비율은 1%에 불과한데, (국민건강보험공단, 2017) 노인장기요양보험제도가 사회적 요구에 맞는 적절한 서비스를 제공하기 위해서는 민간노인요양시설에 대한 사회 공공화가 필요하다는 주장이 제기되고 있다. 도입 초반에 현실적인 한계로 인해서 민간부분에 맡겼지만, 국고의 지원을 받아 병원을 운영하는 개인사업자가 그 과정에서 이익을 추구하는 과정에서의 무분별한 시설 난립, 학대와 횡령, 인건비 착취 등의 문제로 서비스의 질적 하향뿐만이 아니라, 곳곳에서 인권침해의 문제가 심하게 발생해왔고, 국가의 감시에는 한계가 존재하기 때문에 문제가 해결되지 않은 채 지속되어 온 상황이다.
국유화 반대: '시장경제 원칙을 무시한 정부의 지나친 통제'이다. 초반에 정부가 민간부분에 사업을 맡김으로써, 인프라를 빠르게 확충할 수 있었던 것은 민간의 자유 경쟁에 맡겨 서비스의 질적 향상을 꾀할 수 있음을 보여준다. 어느 산업에나 부도덕적인 사업자들이 존재하고, 정부는 그 부분에 대한 감시체계를 강화하여 해결하면 될 일이지, 이미 민간사업자들이 들어와 있는 상황에서 모든 사업을 국공유화하는 것은 헌법 제119조 1항 ‘대한민국의 경제질서는 개인과 기업의 경제상의 자유와 창의를 존중함을 기본으로 한다’에 반한다.
찬성:
그렇지 않다. 헌법 제119조 2항에는 ‘경제주체 간의 조화를 통한 경제의 민주화를 위하여 경제에 관한 규제와 조정을 할 수 있음을 규정하고 있으며, 헌법 전문과 헌법 제34조에서 보장하고 있는 복지국가주의의원리를 규정하고 있다. 노인장기요양보험이 12년째 운영되어왔고, 노인장기요양보험제도의 앞서 언급한 다양한 문제점이 지속되고 있는 상황에서 2020년 현재 우리나라의 65세 이상 고령인구는 812만5000명으로 전체 인구의 15.7%인데 2025년에는 그 비율이 20.3%에 이르게 되면서 초고령사회로 진입할 것으로 전망된다. 이미 민영화 되어있는 요양병원 시설들을 모두 국유화하는 것은 사실상 불가능한 일이겠지만, 단계적으로 국유화시설을 늘려 안정적인 노인장기요양보험 서비스를 제공하는 것을 새로운 해결책으로 제시하고 싶다.
더불어 사회복지시설의 공급이 민간부문에만 의존하게 되는 현상이 심화된다면 서비스 이용의 불평등이 확산될 여지 또한 있다. 실제로 스웨덴에서는 노인돌봄과 관련해 공적 서비스 기관을 민영화하면서 노인 돌봄 서비스 이용에 있어 소득계층에 따른 불평등이 심화되고 있다. 민간부문이 시장변화에 보다 탄력적인 특성이 있지만 선택권을 확대한다는 명목으로 추진되는 민영화가 불평등을 확산시킬 여지가 있다는 것은 왜 사회서비스가 공적으로 제공되어야 하는지를 보여주는 것이다.
반대: 노인장기요양보험은 재정 지원을 기준으로 하는 타 제도들과는 다르게 ‘서비스’를 제공한다는 점에서 민간 부분에 시설 공급을 의존하는 것이 불가피하다. 현재 민영화되어 있는 수많은 시설들을 모두 공유화시키기에는 관리와 감독, 지원의 측면에서 재정적인 문제가 발생할 것이기 때문이다. 따라서 모든 민간 시설을 공유화하기보다는, 민간 시설들이 경쟁을 통해 자발적으로 더 나은 서비스를 제공할 수 있게끔 정부 차원의 평가를 통해 더 높은 점수를 받은 시설들에게 지원금을 제공하는 등의 방식을 사용하는 것도 하나의 방안이 될 수 있을 것이다.

라. 결론
앞선 사회복지시설의 공유화에 대한 찬반 입장의 논의는 민간부문에서 시설을 공급할 때의 장점과 문제점을 모두 보여주고 있다. 복지시설의 민영화는 시장변화에 탄력적으로 대응하여 동일한 서비스를 제공하는데 있어 공공부문에 비해 효과적으로 수행하는 것이 가능하고 정부의 사업관리 역량 부족 문제를 해결해 줄 수 있다. 반면 민간기관이 지니는 사업의 불안전성, 서비스 질 관리의 어려움, 영리민간기업의 복지서비스 시장 잠식에 따른 불평등 문제 발생의 가능성 그리고 지나친 경쟁으로 인한 폐해 등의 문제점이 우려되는 실상이다.
따라서 노인복지시설의 완전한 민영화란 건전한 사회복지체계에 있어 바람직하지 않으며 사회복지 공급에 있어 민영화 흐름이 가속화되는 상황에서 공공성이 확보될 필요가 있다. 이를 위해 정부는 복지시설의 공급을 민간에만 의존하지 않고 공공부문과 민간부문으로 다양화하는 정책을 마련하는 동시에 민간부문의 서비스 질적 저하 문제, 노인 학대 발생의 문제에 대한 비판적 감시 기구를 설립해야 한다. 즉, 사회서비스 공급을 민간부문에서 대행하는 경우에도 욕구사정은 정부조직 또는 정부의 감독을 받는 별도의 공공성을 지닌 조직을 통해 이루어져야 한다.

의료급여의 부양의무자제도 폐지여부

가. 문제제기
부양의무자란 기초수급 신청자의 배우자나 부모, 1촌 직계 혈족인 자녀와 사위, 며느리 등이 해당하는데, 부양의무자제도란 기초생활보장에서 신청자 본인의 소득이 적거나 없더라도 이와 같은 부양의무자가 일정 기준 이상의 소득이 있다면 자녀가 부모를 일정액 지원하는 것으로 간주하고 수급자에서 탈락시키거나 지원액을 줄이는 제도를 말한다. 이 제도는 신청자 개개인의 상황을 고려하지 못한 채 부양할 가족이 있다는 이유만으로 수급액을 책정하는 일률적인 기준 탓에 그동안 수급자들의 많은 비난을 맞기도 했다.
그리고 최근, 2022까지 생계급여에서 부양의무자제도를 삭제하기로 결정하면서 이제 기초생활보장제도에는 의료급여만이 부양의무자제도를 적용하는 유일한 제도가 되었다. 정부는 2022년 기초연금 수급 노인이 포함된 가구부터 부양의무자 기준에서 제외하는 등 3년 안에 19만 9000명이 새로 혜택을 받도록 제도를 개선하겠다고 선언했지만 일부 시민단체는 부양의무자 폐지를 끊임없이 요구하고 있는 상황이다. 이와 관련하여 대중들 사이에서는 복지와 사회적 합리성 사이의 많은 논의가 이루어지고 있다.

나. 의견제시
이에 대해 부양의무자제도의 폐지를 주장하는 입장과 축소를 주장하는 의견, 그리고 중도의 의견까지 총 세 가지의 입장에서 토론 형식을 통해 본 주제를 살펴보고자 한다. 연 이 세 가지 중 어느 입장이 우리 사회 공동체를 위한 합리적인 결정일 것인가? 각 입장에는 어떤 차이가 존재하는가? 각 입장의 논점을 토대로 의료급여제도의 방향성에 대해 논의하고자 한다.

다. 내용
- 축소 입장
: 1촌 이내의 혈족(배우자, 자녀, 직계혈족 부모)으로 부양의무자 범위를 축소하자.
그 이유에는 첫째, 사회적 합리적 측면에서 볼 때, 부양의무자기준 떄문에 탈락한 가구 중 1촌 이내 혈족만으로 부양의무자 범위를 축소할 때 증가하는 수급자 가구의 비율은 2.4%이며, 수급자 수로 추정할 때 99,000여명이다.
둘째, 사회적 합리성 측면에서 볼 때, 법리 및 현실적 근거가 뒷받침될 여지가 가장 많은 대안이다. 먼저, 배우자 및 미성년자녀에 대한 부양의무는 절대적이면서 생활유지적 부양이며, 직계혈족 부모에 대한 부양의무는 절대적이지만 생활부조적 부양이다. 그러나, 그 범주 이외의 혈족에 대한 부양의무는 상대적이며 생활부조적 부양이다. 따라서 직계혈족 부모에 대한 부양의무까지는 공공부조에서 강제할 수 있는 근거가 있지만 그 이외의 혈족에 대한 부양의무를 법적으로 강제할 근거는 미약하다고 볼 수 있다. 또한 현실적으로 보았을 때 급속한 핵가족화와 가족에 대한 부양의식변화로 배우자, 미성년자녀, 직계혈족 부모에 대한 부양을 제외한 나머지 혈족에 대한 부양의식은 매우 약화되었다. 따라서 해당 대안은 사회적 실태와 사회구성원의 인식 및 욕구변화를 잘 반영하고 있다고 볼 수 있으며 그렇기에 사회 구성원의 합의를 도출하기가 비교적 용이할 것으로 보인다.
셋째, 가족구조의 안정성 측면에서도 긍정적이다. 핵가족화로 인해 2촌 이상의 직계혈족과 동거하는 경우는 거의 없다. 따라서 대안이 실현된다 하더라도 가족해체나 분리현상은 미미할 것으로 보이며 반대로 가족유대와 안정성이라는 면에서는 긍정적인 효과를 가져올 것으로 보인다.
넷째, 제도적 합리성 측면에서 보았을 때, 해당 대안은 기존 부양의무자와 관련된 각종 예외규정과 임의규정을 줄임으로써 제도의 간소화와 체계화에 기여할 것으로 보인다.
다섯째, 2촌 이상의 비교적 소원한 관계에 있는 부양의무자를 배제함으로써 선정과정에서의 접근성을 크게 높일 수 있을 것으로 보인다.
마지막으로, 재정적 측면에서 볼 때, 1촌 이내로 범위를 축소할 경우 추가로 소요되는 예산은 의료급여를 제외할 경우 1,219억원, 포함한 경우 2,622억원정도로 재정충격이 상대적으로 작다.

- 이에 대한 폐지 입장에서의 반박 : 하지만 그동안 부양의무자 제도는 부양 능력이 없음을 입증해야 하는 부담 때문에 급여 탈락이나 미신청 사례가 발생하는 등 빈곤 사각지대의 주요 원인으로 꼽혀왔고, 실제로 우리나라에서 2015년 교육급여, 2018년 주거급여가 폐지되었다. 이미 폐지가 되어가고 있는 제도이기 때문에 사회적 합리성,제도적 합리성의 측면에서는 어느정도 사회적 합의가 충족되었다고 생각한다. 다만 재정적 측면에서 급작스러운 폐지로인한 재정충격이 문제가 될 것 같은데, 이 부분은 정부에서 재정을 감안한 단계적 폐지를 밟으면 될 문제이지 축소한다고 현재의 복지사각지대의 문제가 해결될 것이라고 생각하지 않는다.

- 중도 입장
: 현실적으로 비합리적인 부분부터 단계적으로 조정해나가자.
현실적으로 부양의무 부과에 있어 가장 문제가 되는 부분부터 단계적으로 범위를 축소해 나가는 방안이 있다. 우선 제외 검토 대상은 ‘2촌 이상의 직계혈족 중 3촌 이상의 직계존비속 관계(증⋅고조부모 등), 출가한 손녀와 조부모, 외손자녀와 조부모’, ‘직계혈족의 배우자 중 배우자가 사망한 사위나 며느리’, ‘생계를 같이하는 형제자매’이다. 해당 방안의 실현가능성을 검토해 보았을 때 다음과 같은 장점이 있다.
첫째, 사회적 합리성 측면에서 볼 때, 비현실적이고 비합리적인 부양의무자 범주부터 제외시킴으로써 현 사회의 실태를 반영할 수 있다고 보인다
둘째, 예외규정 등을 줄임으로써 제도의 복잡성을 낮출 수 있고 부양의무자 조사의 접근성을 높일 수 있다.
셋째, 재정적 측면에서의 충격이 매우 약할 것으로 기대된다.

- 이에 대한 폐지 입장에서의 반박
대상의 포괄성 측면에서 볼 때 비현실적인 부분부터 단계적으로 조정해 나가는 방안의 사각지대 축소 효과는 매우 미미할 것으로 보인다. 의 조사대상 가구 평균 부양의무자는 2.1명이며, 이 중 2촌 이상은 0.07명에 불과한다. ‘기타’ 분류 상에서의 제외 검토대상까지 합한다 하더라도 이 대안을 통한 추가 선정자는 소수에 불과할 것으로 기대된다. 따라서 이 대안을 통해 사각지대 축소 효과는 거의 기대할 수 없을 것으로 보인다.
또한 예외규정 등을 줄임으로써 제도의 복잡성을 낮출 수 있고 부양의무자 조사의 접근성을 높일 수 있다고 보이지만 이의 확실한 근거가 제시되지 않을 경우에는 제외되는 부양의무자와 그렇지 않은 부양의무자 간의 형평성 문제가 야기될 수 있다. 더불어 해당 대안을 통해 추가로 선정되는 가구는 매우 적을 것으로 판단되기에 가족구조의 안정에 기여하는 효과 역시 미미할 것으로 예상된다. 제도적 합리성의 측면에서 도 양면성을 가진다고 판단된다. 제도의 복잡성을 낮추고 부양의무자 조사의 접근성을 높일 수 있음에는 동의하지만 제외되는 부양의무자의 범주에 대한 법리 및 논리적 근거가 미약할 경우 오히려 민법과의 관계, 지침상의 복잡성 등의 문제를 가중시키고 체계성을 떨어뜨릴 위험이 있다. 마지막으로 여전히 다소 소원한 관계에 있는 가족 간의 부양의무자 관계를 설정함으로써 나타나는 접근성과 낙인의 문제가 완전히 해소되지 않을 수 있다.

- 폐지 입장
: 현재로서는 부양의무자 기준을 폐지함으로써 얻어지는 편익보다는 그로 인한 경제적 사회적 비용이 훨씬 씬 높을 것으로 판단되기에 부양의무자 제도를 폐지하는 것이 더 나은 제도를 만드는 것에 도움이 될 것이라고 생각한다. 이를 다섯가지 이유를 통해 설명하고자 한다.
첫째, 대상의 포괄성 측면에서 볼 때 부양의무자 기준을 폐지함으로써 실질적으로 빈곤의 사각지대, 특히 노인빈곤은 거의 완전히 해소될 것으로 보인다. 결과, 부양의무자기준을 폐지할 경우 약 93만명의 추가수급자가 발생할 것으로 추정되었다. 그러나, 이는 가구분리효과와 같은 사회적 부수효과를 고려하지 않은 결과이며 실제로는 이보다 더 많은 숫자가 있을 것으로 추정된다.
둘째, 사회적 합리성의 측면에서 보았을 때, 우리나라는 아직 서구의 개인주의 사회보다 가족주의적 가치관이 남아있음을 감안해야한다. 사적 부양책임을 급격하게 공적 부양책임으로 전환하며 가족주의의 미덕을 인위적으로 훼손할 우려가 있으며, 가족 간 책임에 대한 도덕적 해이가 유발될 가능성이 있다.
셋째, 부양의무자 기준은 가족구조의 안정성이라는 측면에서 볼 때는 긍정적인 측면과 부정적인 측면을 모두 가지고 있다. 부양의무자 기준을 긍정적인 측면에서 바라보았을 때는 경제적 부양이 공적으로 해결될 때 가족 간의 기타의 부양, 즉 정서 및 신체의 부양이 증가될 수 있다는 점이 있다. 하지만, 부정적인 측면에서는 가구분리효과 즉, 독립효과가 매우 높을 것으로 예상된다. 특히, 노부모와 동거하고 있는 가구의 경우 노부모와의 가구분리가 빈발할 것으로 보인다. 이는 사회통합의 측면에서도 바람직하다고 볼 수 없다.
다섯째, 선정과정에서 신청자와 부양의무자의 스티그마(신체상의 기형,성격결함, 정신이상, 알코올중독, 범죄자, 인종, 종교 등이 있고 이의 특징은 우리들의 주의를 끌어, 만난 사람의 얼굴을 외면하게 하고 무시하거나, 배척시키는 성질을 가리킨다 , 1996)를 최소화함으로써 접근성을 크게 높일 수 있을 것으로 기대된다.

- 이에 대한 축소 입장에서의 반박 : 재정적 측면에서 공적 부양책임의 과부화, 즉 급격한 재정적 충격이 예상된다. 부수효과를 고려하지 않고도 약 93만명이 추가수급자로 선정될 경우 소요예산은 의료급여를 제외하고도 1조 2천억원이며 포함할 경우에는 2조 6천억원 이상이다. 따라서 해당 대안은 정치적으로 용인되기 매우 어렵다고 생각한다.

라. 결론
과거 대가족을 중심으로 한 복지제도는 핵가족, 1인 가족으로 분화했다. 통계청 사회조사에 따르면 "부모의 노후를 누가 책임져야 하는가?" 라는 질문에 '가족이 책임져야 한다'는 응답은 2002년 70.7%에서 2018년에는 26.7%로 2/3 가까이 감소했다. 반면 '가족과 정부, 사회의 공동 책임'이라는 응답은 18.2%에서 48.3%로 두 배 이상 늘어났다. 이러한 조사 결과처럼, 사람들은 이제 더 이상 가족에게만 복지 정책을 떠넘길 수 만은 없다고 생각하고 있다. 사람들의 인식에서 복지가 점점 더 중요한 삶의 한 면으로 등장하고 있는 만큼, 의료 급여의 부분에 있어서도 더 많은 논의와 토론의 중요성이 부각되고 있다.
앞서서 제시한 세 가지 입장에서의 부양의무자제도에 대한 논의는 다양한 관점에서 폐지와 축소, 단계적 축소에 대한 장점과 단점을 보여주고 있다. 이 논의들이 앞으로의 정책 수립 과정에서 방향성을 제시하는 데에 도움이 되기를 바란다.



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